Tecnica di Legnago (SICM 2011): Osteosintesi percutanea del radio distale
Tecnica di Legnago (SICM 2011): Osteosintesi percutanea del radio distale
- 1. Osteosintesi percutanea delle fratture extra articolari instabili del radio distale con tecnica di Legnago
- 2. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE (CON GESSO) Lambotte (1908) Pinning della stiloide parallelo bicorticale De Palma (1952) Pinning radio-ulnare Uhl (1976) Pinning fra stiloide radiale e testa ulnare Kapandji (1976) Pinning intrafocale dorsale (dorsal buttress pinning) Stein e Katz (1975) Pinning incrociato Rahyack (1989) Pinning multiplo transulnare
- 3. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO-DISTALE (CON GESSO) • Benoist (1995), Walton (2001) pinning intramidollare e intrafocale associati
- 4. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE (SENZA GESSO) • Ulson (1983), Poggi (1994 EPIBLOC®) Pinning INTRAMIDOLLARE con placca esterna fissazione“elastica” o “dinamica” (Sistema a molla in costante tensione) “La mobilizzazione immediata attiva favorisce la consolidazione” (ACCORCIAMENTO RADIO?!?!?)
- 5. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE (SENZA GESSO) • A. Mirza & J.B. Jupiter (J Hand Surg 2009; Vol 34:603-616.) Doppio pinning bicorticale incrociato multiplanare laterale Cross Pin fiXator CPX system Non differenze meccaniche rispetto a placca volare!! (Strauss 2008)
- 6. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE (SENZA GESSO) A. Mantovani et al. (Riv Chir Mano 2009; VOL 46(1): 25-39) intramidollare bicorticale multiplanare incrociato + MORSETTO DI JOSHI 2009 2011 = COMPLETA STABILITA’, SENZA GESSO!!!
- 7. Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, ha ideato nel 1988 un sistema di fissazione esterna (JESS) per la mano costituito da semplici fili di Kirschner collegabili fra loro e bloccabili con un morsetto in acciaio, di basso costo e di larga utilizzazione in India. Morsetto di Joshi • • Morsetti di Joshi modificati foro ovale Radio distale In Italia fissatore esterno Economico® Medriver
- 8. INDICAZIONI AL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE CON TECNICA DI LEGNAGO • Fratture A2 e A3 con instabilità età > 60a, osteoporosi, accorciamento > 2mm, frammentazione corticale, specialmente con perdita di riduzione in gesso immediata o dopo una o due settimane. • Fratture di polso bilaterali • Pazienti dializzati, obesità, linfedema • Fratture concomitanti altre ossa • Sono escluse le A3-3 con completa frammentazione metafiso-diafisaria. R A D I U S / U L N A A O C L A S S I F I C A T I O N
- 9. TECNICA CHIRURGICA 1.8 1.6 2.0 • Riduzione della frattura in urgenza con anestesia locale (haematoma block + pin track block) anestesia plessica se alcuni giorni dopo la frattura • Sotto controllo radioscopico diretto. • Profilassi antibiotica intra e post operatoria!
- 10. TECNICA CHIRURGICA Anestesia locale: pin track block and haematoma block Usuali manovre riduttive manuali precedono l’inserzione dei fili di K.
- 11. TECNICA CHIRURGICA Punti di introduzione dei fili di K nel radio distale fratturato (F) in sequenza numerica e rapporti con i tendini e i nervi della faccia laterale del polso I primi 2 fili di K (1 e 2) sono inseriti nella stiloide radiale fra primo e secondo compartimento dei tendini estensori appena dorsalmente alla puleggia (P) I fili di K prossimali (3 e 4) sono inseriti fra il tendine brachioradiale (BR) e il tendine estensore del carpo radiale lungo (ECRL). La branca sensitiva del nervo radiale (SBRN) emerge fra i due tendini a ~7-9 cm dalla stiloide e si biforca a ~5 cm: utile dissezione smussa nei punti di introduzione.
- 12. Il 1° filo di K (2mm) con punta curvata di 30° è inserito intramidollare con un mandrino di Jacob dall’apice della stiloide radiale (previa manovra riduttiva) Questo filo di K intramidollare è determinante per la riduzione della frattura e va inserito dorsalmente alla linea di Lewis fra il primo e secondo compartimento dei tendini estensori
- 13. TECNICA CHIRURGICA Il calibro dei successivi fili di K (1.6 o 1.8 mm) è proporzionale alla taglia del radio e alla sua densità ossea Questi fili di K inseriti col trapano secondo la successione numerica incrociano e bloccano il focolaio di frattura in modo multiplanare I fili di K prossimali sono indirizzati verso la fossetta lunata e si bloccano nell’osso subcondrale senza entrare in articolazione
- 14. TECNICA CHIRURGICA I fili di K vengono piegati in direzione perpendicolare al piano osseo laterale del radio senza creare stiramenti cutanei (l’incisione cutanea nei punti di introduzione dei fili di K facilita tale manovra)
- 15. TECNICA CHIRURGICA I fili di K sono ancora piegati con pinza verso un punto di convergenza laterale dove sono sezionati e bloccati con un morsetto di Joshi
- 16. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO • NO GESSO! (splint antalgico volare per 2-3 giorni al bisogno) • Mobilizzazione attiva immediata (con arto rialzato) • Programma di medicazioni settimanali e/o automedicazioni con acqua ossigenata e bendaggio semplice attorno ai fili di K. • Rimozione ambulatoriale dei fili di K a guarigione radiografica ~40 gg.
- 17. CASISTICA FRATTURE POLSO 2009-2010 Ospedale di Legnago (VR) TIPO DI TRATTAMENTO FRATTURE POLSO N° CASI (2009-2010) Totale fratture polso 1042 Trattamento in gesso 917 88% Trattamento con placca 98 24 (indicazione selettiva!!) 3 11% Sintesi percutanea con tecnica di Legnago Fissatore esterno % 2% 0,3% • 24 casi (3 maschi e 21 femmine, da 45 a 86 anni) • 9 casi dopo trattamento primario in gesso e successiva …perdita di riduzione: dopo 1 settimana (7 casi) dopo 2 settimane (2 casi) con anestesia plessica • 15 casi in urgenza con anestesia locale
- 18. RISULTATI CLINICI E RADIOGRAFICI Precoce recupero funzionale (~8 g) per le attività quotidiane PREOP. POSTOP. Guarigione radiografica ~40 g Non modificazioni significative del ROM ne’ della forza del polso operato Non variazioni significative dei parametri RX ripristinati con l’intervento
- 19. COMPLICANZE (su 24 casi) (pin-related complications) • INFEZIONE PROFONDA: 0 casi • INFEZIONE O INFIAMMAZIONE SUPERFICIALE CIRCOSTANTE I FILI DI K: 3 casi, ben guariti con antibiotici per os e medicazioni più frequenti con rifamicina • LESIONE BRANCA SENSITIVA NERVO RADIALE: 1 caso! È raccomandabile incisione cutanea e dissezione smussa nel punto di inserzione dei fili di K!!
- 20. dorsale OPEN: placca volare chiodo-placca (vari modelli) CLOSED: fili di K + gesso (sistema classico più diffuso) fissatore esterno (complesso e costoso) fili di K bloccati (fissazione diretta della frattura) a ponte (+ fili di K) non a ponte CPX system (complesso e costoso) tecnica di Legnago (semplice ed economica)
- 21. DISCUSSIONE Nelle fratture del radio distale l’uso di fili di K isolati non offre una completa stabilità, ma, se i fili di K sono incrociati e uniti fra loro e bloccati esternamente, si ottiene un’impalcatura così solida che fissa molto stabilmente l’osso fratturato, senza la necessità di associare il gesso, né di eseguire FKT.
- 22. VANTAGGI DELLA SINTESI PERCUTANEA DEL RADIO DISTALE CON TECNICA DI LEGNAGO • Tecnica poco invasiva (anestesia locale) • Semplicità e facile riproducibilità (non serve training specifico) • NO GESSO = NO ALGODISTROFIA • Mobilizzazione attiva immediata (vantaggi sociali e del paziente) • Basso costo e rapidità di esecuzione (vantaggi economici per l’ospedale) SVANTAGGI: esposizione a radiazioni ionizzanti!
- 23. CONCLUSIONI ★ i fili di K inseriti lateralmente nel radio fratturato, incrociati e multiplanari, creano una stabilità tridimensionale ulteriormente accresciuta dal bloccaggio esterno tale che, anche 3 soli fili di K sono sufficienti alla sintesi nelle fratture stabili!
- 24. Grazie per l’attenzione
- 25. • Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, è particolarmente conosciuto nella chirurgia del plesso brachiale. Ha dimostrato per primo in Italia l’uso del sistema di fissazione esterna di Joshi nel 1992 durante un periodo di borsa di studio presso l’istituto Gaetano Pini di Milano e presso il policlinico di Modena.
