Frattura radio distale e Osteoporosi

Frattura del radio distale: indicazioni chirurgiche nel paziente osteoporotico

Frattura radio distale e Osteoporosi

1. 1. 1° SESSIONE: IL RADIO DISTALE Le INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO A. Mantovani U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)
2. 2. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO OSTEPOROSI: malattia caratterizzata da < massa ossea e deterioramento strutturale dell’osso con > suscettibilità alle fratture. PRIMARIA (95%) Postmenopausa Senile (> 65 a.) SECONDARIA 5% da non uso, plegia, Parkinson, diabete, BPCO, disf. renale e surrenale, disf. tiroide e paratiroide, A.R., cortisone, ecc. + del 60% di tutte le fr. è da osteoporosi, con netta prevalenza per le donne ♀ 17,5% ♂ 6% ♀ 15,6% ♂ 5% ♀ 16% ♂ 2,5% L’incidenza delle fratture di polso da osteoporosi è oggi del 18.5% di tutte le fratture (Cassini 2007) ed è in continuo aumento proporzionalmente all’aumento della popolazione anziana e attiva 23,5% 20.6% 18,5% L’OSTEOPOROSI NON È UNA CONTROINDICAZIONE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO…
3. 3. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO …PROPRIO L’OSTEOPOROSI HA INDOTTO L’UTILIZZO DI NUOVI SISTEMI DI OSTEOSINTESI PER L’OSSO FRATTURATO E PER IL RADIO DISTALE IN PARTICOLARE, DOPO IL 2000… (Orbay) Osteosintesi a stabilità angolare Riduzione stabile e anatomica movimento precoce prefissata poliassiale dinamica a trazione … E ULTERIORI SVILUPPI SONO IN CORSO
4. 4. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Evidenze in letteratura Il trattamento in gesso delle fratture del radio distale comporta una perdita di riduzione dal 67% al 89%, che peggiora con l’aumento dell’età (Makhni 2008), ♀ 70 a. trattata in gesso 10 g! ma…
5. 5. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Evidenze in letteratura …non c’è correlazione fra risultato RX e risultato funzionale del polso (Altissimi 1986, Aro 1991, Foldhazy 2007, Synn 2009 ecc) È stato provato con studio randomizzato e prospettico, in un gruppo omogeneo (37 vs 36 casi ˜76 a.), che tutti i paz. trattati in gesso sviluppano malunion ma senza differenze di risultato funzionale rispetto ai paz. operati che avevano mantenuto la perfetta riduzione e con frequenti complicanze (Arora 2011). curva di apprendimento? sistema di osteosintesi? dopo 200 anni… il polso perdona molto!? Però…
6. 6. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO …rapidamente cambia il volto della società… …e le esigenze della popolazione anziana
7. 7. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Paz. anziano con basse richieste funzionali Trattamento in gesso con riduzione anche parziale (trauma, posizione flessa e edema possono scatenare però STC latente con elevato rischio di algodistrofia!) Paz. anziano con normali o alte richieste funzionali OSTEOSINTESI Previene la malunion Riduce il tempo di immobilizzazione Riduce la rigidità articolare Contrasta l’atrofia ossea da non uso Scopo Rapido ripristino qualità di vita autonoma con precisa richiesta del paziente
8. 8. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO p a z i e n t e osteoporotico con fr. del radio distale ♀ > 65 a. Frattura semplice, extra articolare, tipo A2, A3, classif. AO, instabile + Frattura complessa, articolare, tipo B e C, classif. AO, instabile ++ opzioni di trattamento chirurgico ü  Pinning percutaneo ± gesso ü  FEA ± pinning ü  Placca a stabilità angolare ü  Protesi con normali o alte richieste funzionali scopo il trattamento deve mirare non solo alla riduzione anatomica ma soprattutto al ripristino funzionale quanto più semplice, precoce e meno costoso per quel paziente.
9. 9. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Pinning percutaneo con gesso: valore storico? scarsa tenuta dei fili di K isolati Pinning percutaneo bloccato senza gesso maggiore tenuta dei fili di K uniti fra loro CPX System 1983 Poggi 1994 HK2 PLLP Mirza & Jupiter 2009 Le indicazioni al pinning percutaneo con osteoporosi sono Liverneaux 2011 limitate alle fratture extra articolari del radio distale Mantovani 2011
10. 10. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Caso clinico di pinning percutaneo bloccato frattura extra articolare AO tipo A3.2 instabile con difetto di riduzione in gesso ♀ 67 a. con alta richiesta funzionale
11. 11. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO FEA ± pinning La sintesi con FEA è scarsamente indicata in paz. con osteoporosi per facile mobilizzazione sia del FEA che dei frammenti ossei anche se associato a pinning La ligamentotaxis non ottiene la riduzione dei frammenti ossei centrali (pinning obbligatorio) Il FEA non a ponte è raramente usato nelle fratture extra articolari
12. 12. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Sintesi con placca a stabilità angolare (dorsale o volare) La stabilità angolare consente oggi la sintesi di fratture del radio distale osteoporotico impensabili 10 anni fa! ma…
13. 13. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO … è una chirurgia più difficile nel paziente osteoporotico: il gap osseo in sede di frattura complica la riduzione specialmente se il trattamento è ritardato (3-6 settimane) e questo accade tipicamente in una frattura trattata in gesso, che ha perso riduzione, dopo la verifica RX da una a due settimane (operare in urgenza differita il paziente osteoporotico!).
14. 14. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO I sostituti ossei sintetici e gli innesti sono indicati nei gap ossei in frattura con osteoporosi in associazione alle placche a stabilità angolare quando il trattamento è ritardato di 3-6 settimane (Schneppendahl 2012)
15. 15. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO PROTESI La protesi di polso è indicata nelle gravi comminuzioni del radio distale osteporotico (soluzione semplice per un difficile problema!?) Endoprotesi Casistica ancora scarsa (Roux, 15 casi dal 2005 al 2012)
16. 16. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO CONCLUSIONI Le indicazioni chirurgiche nel paziente osteoporotico hanno lo scopo di anticipare il recupero funzionale del polso fratturato dell’anziano con normali o alte richieste funzionali Decisione da condividere con il paziente valutando il rischio di complicanze (curva apprendimento!!) pinning percutaneo bloccato placca a stabilità angolare fratture extra articolari * fratture extra articolari * fratture articolari * fratture biossee endoprotesi fratture comminute non sintetizzabili
17. 17. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO Grazie per l’attenzione